संख्या- 874/एक-9-2014-रा-9, दिनोंक 16 जून 2014 का संलग्नक

प्रमाण पत्र बनवाने का कारण: .................. आधार न. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

स्वप्रमाणित घोषणा-पत्र

आय/जाति/निवास प्रमाण - पत्र हेतु

मैं .................. पुत्र/पुत्री/पति श्री .................. माता श्रीमती .................. जन्म तिथि .../.../... व्यवसाय .................. जन्म स्थान .................. जाति .................. उपजाति .................. निवास .................. थाना .................. तहसील .................. जिला .................. घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिए गए विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास में शुद्ध एवं सत्य है, मैं मिथ्या/विकृत तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभाँति अवगत हूँ। यदि आवेदन पत्र में दिए गए कोई विवरण/तथ्य मिथ्या पाए जाते हैं, तो मेरे विरुद्ध भा.दं.सं. 1960 कि धारा - 199 व 200 एवं प्रचलित किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दंड के लिए स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी।

स्थान: .................. आवेदक के हस्ताक्षर

दिनांक: ... वार्षिक आय: .................. मोबाइल न.: ..................

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